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XX县（市）防止返贫监测对象“一户一档”
帮扶档案资料参考模板（电子版）
档案序号：
防返贫监测对象帮扶档案
（2026年度）
户主姓名纳入监测时人口数监测户类型□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难
家庭住址联系电话
风险原因识别时间
风险消除方式□帮扶消除□自然消除风险消除时间
监测帮扶责任（联系）人
姓名联系电话帮扶起止时间所在单位名称
至
至
至
至
至
至
负责人（签字）：分管领导（签字）：
档案目录
序号资料名称页码备注
识别纳入1申请书村级收集提供
2承诺授权书村级收集提供
3防贫监测对象认定核查表村级收集提供
4防贫监测对象信息采集表（识别时信息采集表为手工填写）村级收集提供
5防贫监测对象村级初选评议资料(研判、评议、公示等)村级收集提供
6防贫监测对象乡级审查情况资料(X政联席会议纪要或专题会议纪要、报请审批公函或文件、报请审批的监测对象名单)乡级收集归档
7防贫监测对象县级审定批复及公告（截图）乡级收集归档
落实帮扶8帮扶措施落实情况登记表(含各级各部门落实帮扶措施印证资料）乡级收集归档
9帮扶责任人（联系人）走访台账等帮扶责任人收集
动态管理10监测对象家庭人口自然增加登记表(有人口变化就放)村级收集提供
11监测对象家庭人口自然减少登记表(有人口变化就放)村级收集提供
12防贫监测对象信息采集对照表（每年动态调整后从系统中打印）乡级收集归档
风险消除13防贫监测对象风险消除入户核实评估表乡村收集提供
14防贫监测对象风险消除村级评议资料(评议、公示等资料)村级收集提供
15防贫监测对象风险消除乡级审核资料(X政联席会议纪要或专题会议纪要、报请审批公函或文件、报请审批的监测对象名单)乡级收集归档
16监测对象风险消除县级审定批复及公告（截图）乡级收集归档
其他17可选项。比如监测户获得帮扶后精神面貌、家庭生活等发生变化的对比资料等乡村共同收集

申请书
__________村民委员会（社区居委会）：
本人__________，身份证号_____________________，家住___________组，家庭人口_____人，有劳动能力_____人。我户
□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残
□因自然灾害□因意外事故□因产业项目失败
□因务工不稳定□缺劳动力□其他（需注明）________。
（简要描述风险原因：_______________________________________________________________________________________________________________），导致家庭生活出现困难，存在（返贫/致贫）风险，特申请纳入防贫监测户。
（联系人：联系电话：）
申请人（签字）：
年月日
承诺授权书
我家申请识别纳入防贫监测对象，本人承诺：我家共同生活（ 人），家庭成员中没有国家公职人员、没有购买商品住房或商业用房（门面房）、没有经商办企业、没有购买享受型轿车或大中型工程机械等“四有”人员情况。如有故意隐瞒或提供虚假伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。本人同意授权县乡政府部门查询比对我及本人家庭成员的家庭财产资产信息。
序号姓名与户主关系身份证号码现居住地联系电话
1户主
2
3
4
5
6
7
…
承诺授权人签字（指纹）：
年月日
防贫监测对象认定核查表
县（市新区） 乡（镇街道） 村（社区） 组
一、基础信息
户主姓名身份证号联系电话
上年家庭人均纯收入（从本月往前推12个月测算）：元
拟纳入监测户类型：脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
二、预警监测渠道（至少勾选一项）
农户自主申报基层干部排查部门筛查预警社会监督发现
三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）
因病患者姓名政策内医疗费用元
政策内报销费用元
身份证号政策内自付费用元
政策外自费支出元
因学学生姓名1就学自付支出元
身份证号1
学生姓名2
身份证号2
因残残疾人姓名残疾类别
残疾证号残疾等级1、2级3、4级
因安全住房说明：
因安全饮水说明：
因自然灾害洪涝灾害地质灾害旱灾生物灾害(虫灾)气象灾害地震灾害水灾其他（说明）：
因意外事故交通事故其他（说明）：
因产业项目失败说明：
因务工就业不稳说明：
缺劳动力家庭无劳动力家庭有劳动力无法务工(说明):
其他说明：
四、不符合纳入监测对象的原因（从以下内容中勾选至少一项原因）
风险自然消失有公职人员企业法人等收入稳定有高价房高价车大额存款等法定赡养人等能保障其基本生活的有违法犯罪行为，好吃懒做等。
户主签字村支部书记签字乡镇干部签字核查时间

拟纳入防返贫监测对象信息采集表
填报日期：
一、基础信息
家庭住址： 县(市新区) 乡(镇街道) 村(社区) 村民小组(自然村寨)联系电话：
A1居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区(800人以上):□是□否A2安置区地址： 县(市新区) 乡(镇街道) 村(社区小区)
A3监测户类别：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户A4脱贫户(身份证比对生成):□是□否
二、家庭成员信息
序号A5姓名A6性别A7居民身份证(残疾人证)号码A8与户主关系A9民族A10ZZ面貌A11文化程度A12在校生状况A13健康状况A14劳动技能A15务工区域A16务工时间A17是否参加城乡居民(职工)基本医疗保险A18是否参加大病保险A19是否参加城乡居民(职工)基本养老保险A20是否享受城乡居民最低生活保障A21是否特困供养人员A22是否易地扶贫搬迁(同步搬迁)人口(系统比对)
1户主
2
3
4
5
6
7
8
9
三、“三保障”和饮水安全状况
A2026是否住房出现安全问题□是□否A24是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学□是□否A25是否饮水出现安全问题□是□否A26是否有家庭成员未参加城乡居民(职工)基本医疗保险(A17指标生成)口是□否
四、风险类型
A27风险类型：□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残□因自然灾害□因意外事故口因产业项目失败□因务工就业不稳□缺劳动力□其他(文字备注)
A27a因自然灾害：□洪涝灾害□地质灾害□旱灾□生物灾害(虫灾)□气象灾害□地震灾害□其他(森林草原火灾海洋灾害等)
五、收支情况
A28工资性收入(元)A29生产经营性收入(元)A30财产性收入(元)A31转移性收入(元)A32生产经营性支出(元)A33家庭纯收入(系统生成)(元)A34家庭人均纯收入(系统生成)(元)
A35理赔收入(元)A36合规自付支出(元)A37纳入监测对象的收入参考范围(系统生成)(元)A38纳入监测对象的人均收入参考范围(系统生成)(元)
注：1.A33=A28+A29+A30+A31-A32，即家庭纯收入=工资性收入+生产经营性收入+财政性收入+转移性收入-生产经营性支出A37=A33+A35-A36，即入监测对象的收入参考范围=家庭纯收入+理赔收入-合规自付支出（刚性支出）2.A38是确定监测对象的参考，即如果“纳入监测对象(易返贫致贫户)的收入参考范围”低于当年监测范围标准，说明这个家庭刚性支出超过收入，入不敷出，原则上应该纳入监测。反之，如果“纳入监测对象(易返贫致贫户)的收入参考范围”高于当年监测范围标准，说明这个家庭刚性支出不影响家庭整体收入，或者说获得理赔收入，收入比之前所有增加，原则上没有必要纳入监测。3.A34是区分脱贫不稳定户边缘易致贫户和突发严重困难户“三类”对象的参考，即纳入监测户家庭年人均纯收入高于当年监测范围标准的划归为突发严重困难户；低于当年监测范围标准的，如果是建档立卡脱贫户，就划归为脱贫不稳定户，如果是一般农户就划归为边缘易致贫户。4.家庭成员如出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大后，在识别监测对象过程中突发死亡，录入系统后将其标注为“死亡”
六、帮扶措施计划
增收类A39产业帮扶□种植业□林果业□养殖业口加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他
A40就业帮扶□技能培训□劳务输出□外出务工补贴□以工代赈□经营主体就业□其他
A41金融帮扶□小额信贷□其他
A42公益岗位帮扶□护林员□护草员□保洁员□其他
三保障和饮水安全类A43住房安全保障口危房改造□其他
A44饮水安全保障□
A45健康帮扶口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴□大病保险□医疗救助□其他
A46义务教育保障□劝返□送教上门□寄宿生生活补助□其他
A47教育帮扶□雨露计划口助学贷款□助学金□其他
兜底保障类A48综合保障□低保□特困供养□临时救助□残疾人补贴□防贫保险□其他
其他类A49社会帮扶□社会捐助□其他
A50搬迁□
A51生产生活条件改善□
A52基础设施建设□
七、监测帮扶责任人
A55第一任帮扶责任人姓名：所在单位：联系电话：
村级民主评议及公示资料
1.会议签到册（略）。
2.会议记录。（村民会议、村民代表会议、村“两委”扩大会议或预警线索核实结果研判会均可。按照规范格式记录会议时间地点参会人员会议主持人会议议题或主题等。重点记录清楚会议主持人或召集人向参会人员介绍民主评议的流程投票方式等；由包保责任人或信息采集核实人介绍清楚农户家庭基本情况，因为什么原因导致家庭生活困难，有返贫致贫风险，拟纳入监测对象进行帮扶，准备采取什么方式进行帮扶等，参会人员通过举手表决或其他方式进行投票，投票结果是符合会议主持人介绍的投票要求；投票结果是否同意纳入监测户是否可以进行公示等后续程序。）
3.公示（村委会或村支部盖章原件）
4.公示张贴后拍的照片及民主评议会会场照片等（以A4纸纵向排版，相片下方用文字简要注明相片张贴位置及内容）
XX村拟纳入防返贫监测对象公示
近期，XX等X户因XXX等原因导致家庭生活困难，存在返贫致贫风险。根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，经村“两委”于XX年XX月XX日召开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，拟将其纳入防返贫监测户进行监测和帮扶，现就拟纳入对象进行公示，公示时间自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日止（不能少于5天）。如对公示对象有异议或有情况反映的，请到村委会当面反映或打电话的方式进行反映。
序号村组户主姓名人口数纳入监测原因拟纳入户类型
1XX村XX组张三5因病边缘易致贫户
2李四3因意外事故突发严重困难户
3王二6因灾脱贫不稳定户


监督电话：1202617，0859—XXXXXXX，或手机（XXXXXXXXXXX）
XX村民委员会（XX村X支部）
XXXX年XX月XX日
会场照片
上图：XX年XX月XX日召开XX村XX月份预警线索核实结果研判会（或村“两委”扩大会议、村民会议、村民代表会议）照片
下图：张贴于XX村委会公示栏内的XX月份拟纳入监测户公示照片
公示照片

XX村关于提请审核防返贫监测对象的报告
XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：
近期，我村对XX年XX月防止返贫动态监测预警线索等进行了入户核实，发现XX等X户因XXX等原因导致家庭生活困难，存在返贫致贫风险。经村“两委”于XX年XX月XX日开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，并于XX年XX月XX日至XX月XX日在村级进行了公示，公示期间未接到群众任何情况反映，村级程序已履行完毕。现根据防止返贫监测和帮扶工作相关要求，提请XXX乡（镇）人民政府（街道办事处）审核，名单如下。
序号村组户主姓名人口数纳入监测原因拟纳入户类型
1XX村XX组张三5因病边缘易致贫户
2李四3因意外事故突发严重困难户
3王二6因灾脱贫不稳定户


附：XX户等申请书承诺授权书认定核查表信息采集表村级民主评议及公示等整套资料