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进一步规范防贫监测对象档案资料的工作的通知附件（模板）档案序号：
防贫监测对象帮扶档案资料
户主姓名家庭人数监测户类型脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
家庭住址联系电话
风险原因识别时间风险消除时间
风险消除方式帮扶消除自然消除
监测联系人联系电话
XXX制
目录
序号资料名称页码备注
1识别纳入申请书
2承诺授权书
3防贫监测对象认定核查表
4防贫监测对象信息采集表
5防贫监测对象村级初选评议情况（研判、评议公示、报告资料）
6防贫监测对象乡级核查情况（核查、报请审批资料）
7防贫监测对象县级审定批复
8落实帮扶防贫监测对象帮扶措施落实情况统计表（含各级各部门落实帮扶措施印证资料）
帮扶责任人走访台账
9风险消除防贫监测对象风险消除评估表
10防贫监测对象风险消除村级评议情况（评议、公示、报告资料）
11防贫监测对象风险消除乡级审核情况（审核、请示资料）
12防贫监测对象风险消除县级审定批复
13动态管理防贫监测对象人口自然减少情况表
14防贫监测对象人口自然增加情况表
15防贫监测对象信息采集对照表
申请书（样表）
村民（社区、居）委员会：
本人（姓名） ，身份证号 ，家庭住址： 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人，年家庭人均纯收入 元。
因病、因学、因安全住房、因安全饮水、因残、因自然灾害、因意外事故、因产业项目失败、
因务工就业不稳、缺劳动力、其他
（简要描述风险原因：
），
存在（返贫/致贫）风险，申请纳入防贫监测户。
申请人（签字）：
年月日
承诺授权书（样表）
本人： ，家住贵州省 市（州） 县（区、市） 乡镇（街道） 村,现申请识别纳入防贫监测对象，我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，并同意授权县、乡政府部门查询比对我及本家庭成员的家庭财产信息。如有故意隐瞒或提供虚假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。
序号姓名与户主关系身份证号码现居住地联系电话
1
2
3
4
5
承诺授权人签字（指纹）：
年月日防贫监测对象认定核查表（样表）
县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）
一、基础信息
户主姓名身份证号联系电话
人均纯收入（元）
拟纳入监测对象类型：脱贫不稳定户边缘易致贫户突发严重困难户
二、预警监测渠道（勾选至少一项）
农户自主申报基层干部排查部门筛查预警社会监督发现
三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）
因病患者姓名政策内医疗费用（元）
政策内报销费用（元）
身份证号政策内自付费用（元）
政策外自费支出（元）
因学学生姓名就学自付支出（元）
身份证号
因安全住房（说明）
因安全饮水（说明）
因残残疾人姓名残疾类别
残疾证号残疾等级1、2级3、4级
因自然灾害洪涝灾害地质灾害旱灾生物灾害（虫灾）气象灾害地震灾害其他（水灾等）
因意外事故交通事故其他（说明）
因产业项目失败（说明）
因务工就业不稳（说明）
缺劳动力家庭无劳动力家庭有劳动力无法务工（说明）
其他（说明）
四、是否认定为监测对象是否（从以下内容中勾选至少一项原因）
风险自然消失有公职人员、企业法人等收入稳定
有高价房、高价车、大额存款等法定赡养人等能保障其基本生活的
有违法犯罪行为，好吃懒做等
户主签字（承诺提供情况真实可靠，授权查询家庭资产信息）
村支部书记签字 乡镇干部签字 核查时间

防贫监测对象信息采集表（样表）
填报日期:
一、基本信息
家庭住址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道、苏木） 村（社区、嘎查） 自然村（村民小组）联系电话：
A1居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以上）：□是□否
A2安置区地址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道、苏木） 村（社区、嘎查） （小区）
A3监测对象类别：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户A4脱贫户（身份证比对生成）：□是□否
二、家庭成员信息
序号A5姓名A6性别A7居民身份证(残疾人证)号码A8与户主关系A9民族A10ZZ面貌A11文化程度A12在校生状况A13健康状况A14劳动技能A15务工区域A16务工时间A17是否参加城乡居民（职工）基本医疗保险A18是否参加大病保险A19是否参加城乡居民（职工）基本养老保险A20是否享受城乡居民最低生活保障A21是否特困供养人员A22是否易地扶贫搬迁（同步搬迁）人口（系统比对）
1户主
2
3
4

....
三、三保障和饮水安全状况
A23是否住房出现安全问题□是□否A24是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学□是□否A25是否饮水出现安全问题□是□否A26是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险（A17指标生成）□是□否
四、风险类型
A27风险类型：□因病□因学□因安全住房□因安全饮水□因残□因自然灾害□因意外事故□因产业项目失败□因务工就业不稳□缺劳动力□其他（文字备注）
A27a因自然灾害：□洪涝灾害□地质灾害□旱灾□生物灾害（虫灾）□气象灾害□地震灾害□其他（森林草原火灾、海洋灾害等）
五、收支情况
A28工资性收入（元）A29生产经营性收入（元）A30财产性收入（元）A31转移性收入（元）A32生产经营性支出（元）A33家庭纯收入（系统生成）（元）A34家庭人均纯收入（系统生成）（元）
A35理赔收入（元）A36合规自付支出（元）A37纳入监测对象的收入参考范围（系统生成）（元）A38纳入监测对象的人均收入参考范围（系统生成）（元）
六、帮扶措施
增收类A39产业帮扶□种植业□林果业□养殖业□加工业□乡村旅游□消费帮扶□其他
A40就业帮扶□技能培训□劳务输出□外出务工补贴□以工代赈□经营主体就业□其他
A41金融帮扶□小额信贷□其他
A42公益岗位帮扶□护林员□护草员□保洁员□其他
三保障和饮水安全类A43住房安全保障□危房改造□其他
A44饮水安全保障□
A45健康帮扶□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴□大病保险□医疗救助□其他
A46义务教育保障□劝返□送教上门□寄宿生生活补助□其他
A47教育帮扶□雨露计划□助学贷款□助学金□其他
兜底保障类A48综合保障□低保□特困供养□临时救助□残疾人补贴□防贫保险□其他
其他类A49社会帮扶□社会捐助□其他
A50搬迁□
A51生产生活条件改善□
A52基础设施建设□
七、风险消除
A53风险消除方式□帮扶消除□自然消除
A54风险消除时间
A55监测联系人：联系电话：
注：1、A33=A28+A29+A30+A31-A32A37=A33+A35-A362、A38是确定监测对象的参考，A34是区分前两类还是第三类对象的参考。3、家庭成员如出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大后，在识别监测对象过程中突发死亡，录入系统后将其标注为死亡。
防贫监测对象村级评议情况公示
（参考）
我村于 年 月 日召开村“两委”扩大会议（或村民会议、村民代表会议）进行评议，经初步审定 户
人存在返贫致贫风，险拟将其纳入防返贫监测户进行监测和帮扶。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。
序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险拟纳入监测户类型
1边缘易致贫户
2突发严重困难户
3脱贫不稳定户
…


监督电话：
村委会（盖章）
年　　月 　日
附会场照片和公示照片
会场照片
公示照片
XX村关于提请审核拟纳入监测对象的报告
（参考）
XX乡（镇）人民政府（街道办事处）：
近期，我村对XX年XX月防止返贫动态监测预警线索进行入户核实，经过村级评议初审，并于