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在全市医保基金管理及智慧医保建设会议上的讲话
同志们：
今天，我们在这里召开全市医保基金管理及智慧医保建设会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金管理的重要指示精神，总结前期我市医保基金管理突出问题专项整治工作及智慧医保建设成果，分析当前面临的形势与挑战，部署下一阶段重点工作任务，进一步规范医保基金使用，提升医保管理服务质效，保障人民群众的“救命钱”安全高效运行。参加今天的会议有市医疗保障局全体班子成员、各科室负责人，各县（市、区）医疗保障局主要负责同志，市本级及各县（市、区）部分定点医疗机构、零售药店代表，市财政局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等相关部门分管负责同志。刚才，市医疗保障局、县医疗保障局、市中心医院、老百姓大药房分店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在医保基金管理专项整治、智慧医保应用等方面的做法、成效和下一步打算，讲得都很实在、很有针对性，我都同意，大家一定要结合各自实际，认真学习借鉴，抓好贯彻落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。
一、提高ZZ站位，深刻认识加强医保基金管理及智慧医保建设的重要性
医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到亿万群众的切身利益，关系到社会公平正义和和谐稳定，关系到国家长治久安。加强医保基金管理，推进智慧医保建设，是践行以人民为中心的发展思想的具体体现，是深化医疗保障制度改革的重要内容，也是提升治理体系和治理能力现代化的必然要求。
从国家层面来看，X中央、国务院高度重视医保基金管理工作，多次作出重要指示批示，要求坚决维护医保基金安全。近年来，国家持续加大对医保基金违法违规行为的打击力度，开展了一系列专项整治行动，查处了一大批典型案件，有效遏制了医保基金流失的势头。同时，随着信息技术的飞速发展，国家也明确提出要推进“互联网+医保服务”，加快智慧医保建设，提升医保服务的便捷性和监管的精准性。据统计，2024年全国共检查定点医药机构316.6万家，处理违法违规机构154.3万家，追回医保基金226.7亿元，曝光典型案例1.2万余件，这充分体现了国家对医保基金管理的坚定决心。
从省级层面来看，省医疗保障局始终把医保基金管理和智慧医保建设作为重点工作来抓，前不久，省医疗保障局X组书记、局长率调研组赴我市调研，对我市的专项整治工作和智慧医保建设成果给予了充分肯定，同时也指出了我们存在的不足和需要改进的地方。这为我们下一步工作指明了方向，提出了更高要求。全省各地市也在积极行动，*市通过建立医保基金智能监管平台，2024年基金监管效率提升了40%，违规支出同比下降了25%；*市推进医保电子凭证全流程应用，参保群众结算便捷度大幅提高，使用率达到了85%以上。这些先进经验值得我们学习和借鉴。
从我市实际来看，医保基金管理工作取得了一定成效，但仍存在一些不容忽视的问题。在前期专项整治自查自纠阶段，全市共检查定点医药机构2300余家，发现存在违规行为的机构有580余家，涉及违规金额达860余万元。主要问题包括：部分定点医疗机构存在过度诊疗、不合理用药、虚构医疗服务等现象；一些零售药店存在串换药品、刷医保卡购买非医疗用品等行为。同时，我们也要看到，我市智慧医保建设虽然取得了一定进展，“X智慧医保”建设成果在全省处于领先水平，但在数据共享、智能监控覆盖面、基层服务能力等方面还存在差距。例如，目前智能监控平台对基层医疗机构的覆盖还不够全面，仅达到60%左右；医保数据与卫生健康、市场监管等部门的数据共享还存在壁垒，影响了监管效能的发挥。
因此，全市各级各部门一定要提高ZZ站位，充分认识加强医保基金管理及智慧医保建设的极端重要性和紧迫性，切实增强责任感和使命感，以更加坚定的决心、更加有力的措施，推动我市医保基金管理和智慧医保建设工作再上新台阶。
二、总结工作成效，客观分析当前医保基金管理及智慧医保建设存在的问题
自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，全市各级医疗保障部门会同相关单位，按照国家和省的统一部署，积极行动，扎实推进，取得了阶段性成效。同时，智慧医保建设也在稳步推进，为医保基金管理提供了有力支撑。
（一）医保基金管理专项整治工作初见成效。一是自查自纠全面开展。全市各级医疗保障部门组织所有定点医药机构开展了拉网式自查自纠，督促其对照整治重点，深入查找自身存在的问题。截至目前，全市定点医药机构自查覆盖率达到100%，共上报自查问题1200余条，主动退回违规医保基金430余万元。例如，区的医院在自查中发现，由于医生对医保政策理解不到位，存在部分检查项目重复收费的问题，医院主动退回违规基金25万余元，并对相关医生进行了批评教育和培训。二是专项检查力度加大。市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门，组成专项检查组，对重点领域、重点机构进行了抽查检查。共抽查定点医疗机构120家、零售药店200家，发现并查处了一批违法违规案件。其中，查处了*县一家医院通过虚构住院病人、伪造医疗文书等方式骗取医保基金的案件，涉案金额达58万元，目前已追回全部违规基金，并对该医院进行了约谈，暂停其医保服务协议3个月，相关责任人已移交司法机关处理。三是宣传引导氛围浓厚。通过报纸、电视、网络等多种媒体平台，广泛宣传医保基金管理的重要意义、政策法规和典型案例，提高了参
