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福建日报/2023 年/5 月/31 日/第 008 版深读
家庭医生制度在山区如何实施？如何破解基层百姓缺医疗服务、基层医疗机
构缺病人的矛盾？如何建立和完善全民健康“ 一网统管” 服务体系？请看——
政和县家庭医生制度的探索实践
本报记者 吴旭涛 通讯员 阮倩敏 曾大龙
夜晚，穿上白大褂，背上医疗用品，骑着摩托车，沿着崎岖山路赶往村民家中⋯⋯
这是政和县偏远的杨源乡家庭签约医生、乡卫生院院长、“ 90 后” 黄仁枝的日常。
“ 白天村民要务农，所以我们经常晚上上门看诊。山村开车不方便，我专门买了辆摩托车。时间久了，现在也不怕夜路了。” 她说，家庭签约医生上门，可以让村民特别是老人们“ 平时有人关心、就医不用操心、诊疗省钱又省心”，自己辛苦点也值得。
政和县外出人口 8 万余人，农村留守老人多，全县有 124 个建制村，70 多个偏远自然村，出行难、看病难、基层卫生院运营难等问题长期存在。
当前，根据乡村形态变化、人口迁徙流动情况，基层医疗机构功能定位须从过去以治病为主
转化为以预防为主， 因地制宜合理配置乡村医疗卫生资源， 提高家庭医生健康管理能力迫在眉睫。
家庭医生制度，被世界卫生组织誉为“ 最经济、最适宜” 的医疗卫生保健服务模式。从 2021年开始，政和县统筹优质医疗资源、网格化管理资源注入家庭医生签约网格化服务，按照南平市全民健康网格化服务体系建设工作部署，开发并建成省内第一个县域智能化慢病健康管理救治中心，构建全民健康“ 一网统管” 服务体系，基层防病治病和健康管理能力显著提升。
目前，政和全县常住人口家庭医生签约率 74.87%、重点人群签约率 93.42%，位居南平全市第一、全省前列。
医生上门来
从星溪乡卫生院出发，驱车沿着蜿蜒的山路前行，到达星溪乡长际村后，途经颠簸的石子路，
历时近一个半小时到达目的地——长际村上山岗自然村。
这样的路途，星溪乡卫生院家庭签约医生吴锡如每月都要走上一两回。
长际村是星溪乡最偏远的建制村，山岗自然村距离城区约 70 公里，常住人口仅 36 人，有 11
位是老人，这 36 人全部签约了家庭医生。
“ 下午 4 点半出发，先去长际村，再去九蓬村，要晚上 10 点左右才能到家。” 吴锡如说。带着干粮，背上药箱，披着月色，行走在山路上⋯⋯从 2022 年开始，他和团队一起定期入
户走访，至今已为 7921 人次送去健康服务。
“ 成为家庭签约医生以后，要做的事情越来越多。每隔半个月就会入村一次，一般都是晚上去，白天大部分村民都出去干活。 ” 吴锡如坦言，家庭医生除了定期入户走访，及时回答患者的疑问，还要进村开展健康讲座，为村民普及健康知识， “ 随着家庭医生签约的覆盖面越来越广，翻越山路走访偏远乡村是常事”。
每个村村情不同，需要不同的服务方式。比如，在镇前镇西溪村，65 岁以上合并有高血压、糖尿病的老年人是巡诊的重点人群。镇前镇卫生院家庭医生服务团队出发巡诊前，药箱里会装上
15 盒降压药和 20 盒降血糖药。到村里，家庭医生对 43 名老人进行诊疗，逐一发放药物，详细指
导用药⋯⋯
像吴锡如一样，在政和县，活跃在乡村、街道的家庭签约医生已有 375 名。
家庭医生既是健康“ 守门人”，也是就诊“ 引路人”。近年来，政和县统筹优质医疗资源、网
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格化管理资源注入家庭医生签约网格化服务，建立“ 分级统筹、双线并进、网格兜底” 的县、乡、村网格三级全民健康管理机制，打造了“ 县级医院专科专家+基层注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员” 的“ 4+N” 健康服务团队，服务覆盖全县 10 个乡（镇、街道）、10 个基层卫生院共 76 支家庭医生服务团队、375 名医务人员，融入全县 140 个网格。
群众有“ 医” 靠
“ 今日门诊 27 人，转入患者人数 14 人，今日血糖监测人数 9 人，血压监测人数 44 人⋯⋯”
5 月 17 日上午 10 点 44 分，星溪乡卫生院，院长张李生在查看政和县慢病管理系统 App 当日显示的实时数据。
原来，家庭医生服务用上了数字化手段。张李生介绍，家庭医生为村民测量的血压、血糖数据会实时传输到政和县慢病管理系统 App， 在 App 客户端不仅能查看当日慢性病分层分级整体情况，了解高血压高危人数、中危人数及低危人数，还能收到患者异常提醒。
在患者端手机 App 上，签约对象可以上传自我监测数据，实时监测自己的测量结果，做自己的健康管理专家。县级专科医生、乡（镇）村全科医生通过家庭医生端手机 App 服务，实现线上和线下服务深度融合，为签约对象制定个性化家庭医生签约服务方案和服务项目。
“ 这次测量的血压有些高，最近按时服药了吗？日常饮食要尽量做到少油、少盐、少糖，并增加适度的身体锻炼。 ” 近日，到星溪乡东峰村随访的星溪乡卫生院家庭医生服务团队，为村民蔡有贵测量血压并叮嘱他及时用药。
“ 他们就像我的朋友一样，定期上门为我检查，还帮我建立个人电子健康档案，每次检查结果，手机 App 上就能查看。” 蔡有贵说，自己身体不舒服的时候，就会通过手机 App 向家庭医生咨询问诊，“ 自从有了家庭医生，看病省钱了，配药省心了，就医方便了
